姓  名

出生年月

性    別

免冠

照片

（彩色）

粘貼處

身份證號

政治麵貌

職務職稱

畢業院校

學    曆

所學專業

手    機

單位電話

家庭電話

傳    真

電子信箱

郵政編碼

從事行業

石油化工□有機化工□無機化工□塗料樹脂□農藥化肥□油氣管道□其他□（具體是：                                           ）

具體崗位

化工工藝□化工設備□安全技術□安全管理□化工設計□電氣儀表□職業衛生□施工安裝□公用工程□其他□（具體是：             ）

工作單位

通訊地址

個人簡曆

（專業教育和相關工作經曆）

起止時間

單位

專業領域

職稱、職務

主要工作

業績（獲獎）

起止時間

工作項目名稱（概況）

主要業績

（獲獎）

本人作用

主要論文

或專著

發表時間

論文及專著名稱

發表刊物名稱

第幾完成人

個人意願

本人自願參加廣東省安全生產專家組工作，自覺服從工作安排，並承擔相關義務。

本人簽名：                    年   月   日 

所在單位及推薦單位意見

所在單位意見：

（蓋章）

年   月   日

推薦單位意見：

（蓋章）

                         年   月   日